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肾衰尿毒症治疗的现状及误区

来源:上海明珠医院肾病专科肾病治疗中心 编辑:蔺主任 日期:2017-08-22 热度:

目前所有的肾病、肾衰、尿毒症患者和广大医务工作者无不在为提高疗效、节省花费和治疗时间而苦苦思索,但仍不能让肾病患者满意,其根本原因就在于众多误区的存在。下面就与大家共同探讨国内外肾病、肾衰、尿毒症治疗的现状及误区。

病因误区

任何疾病的发生,均有其发生、发展的原因和因素。但是,对于肾病患者其病因到底是什么,经过大量调查,其结果令人不敢想像。因为对于一个肾病患者,如果祛除了病因,就等于堵住了病源,病情就等于好了一半,甚至不治自愈!但令人遗憾的是,全国大量肾病患者四处求医数年,竟然不知引起自己肾病的主要原因是什么?!甚至还错误地认为肾病是由于感冒、劳累、感染、使用肾毒性药物等原因所致,其实感冒、劳累、炎症等只是肾病诱发和加重的因素。

那么肾病发病的根本原因是什么呢?

临床对数万例肾病病人的调研与临床总结发现主要病因是“内环境紊乱、免疫失调”的问题,也就是一个人对外界或内部环境的适应和调节能力。只有当一个人对环境不适应时,内部环境发生变化,影响全身免疫调节系统发生改变,久而久之导致免疫失调,即阴阳失衡,最终导致百病丛生,这就是中医所讲的“正气存内,邪不可干;邪之所凑,其气必虚。”有人会问,多囊肾作为一种遗传性疾病,它的病因也是免疫失调的问题吗?回答是肯定的!临床中我们发现多囊肾家庭,其子女人人都带有多囊肾遗传基因,但并不是人人都发病。即便是都发现多囊肾,因个人的免疫功能不同,病情发展也有很大的不同,有的到老年时才发现多囊肾,有的才二十多岁就已经发展到肾衰、尿毒症了。因此恢复机体正常的免疫功能,将是肾病康复的前提条件,也是解决肾病复发的主要措施。

用药途径误区

传统治疗即常规的临床治疗,都在用同一种常规的口服、注射、静脉点滴用药等方法治疗肾脏病,结果药物成份通过这些方法经肝脏代谢、胃肠液的破坏、全身循环,最终到达肾脏的有效成分微乎其微,而且所有的药物都要经过肾脏排泄同时还会加重肾脏负担,况且有些药物不对症,更达不到有效治疗肾脏的目的,结果往往是得不偿失。

中医整体观念及辩证论治,根据不同的病症、病侯、病因、病理等个性化系统治疗,通过增加肾脏血流灌注、改善肾脏病理结构、保护残存肾脏功能。治疗过程中可以通过肉眼观察小便的变化来自己肾脏的内部的病理改善(排出肾脏内免疫复合物和破坏性物质减轻肾脏的系膜增生、硬化、坏死),临床上可以达到事半功倍的效果。中医治本,可以改善肾脏的通透性,使进入肾脏的血流量大大增加,肾脏的病理得到快速的改善,如血压高的患者血压缓慢好转,降压药减量甚至部分患者摆脱降压药物治疗,浮肿的患者尿量增加逐渐消肿等。

判断病情的误区

常规上很多患者及医务者往往通过观察尿蛋白、尿潜血,血肌酐、尿素氮,肾脏囊肿的大小的变化结果作为疗效好坏的评价。殊不知,这种临床常规的“非法”的治疗手段,如不了解肾脏的病理损害单纯的应用控制尿蛋白药物(强的松、环磷酰胺)、控制饮食(控制蛋白及磷的摄入)、应用排毒药(爱西特、尿毒清颗粒、包醛氧淀粉)等措施可以使以上指标暂时好转,而不解决肾脏病理损害,最终导致残存肾单位逐渐减少,错过最佳治疗时机,后期只有依靠血液透析或肾移植维持生命了。

众多的多囊肾(多囊肝)患者在治疗时,只把囊肿的大小变化作为治疗效果的判断标准,这是不正确的。因多囊肾(多囊肝)由于囊肿的不断增长,囊内压(张力)是引起肾脏破坏的主要因素。例如:有的多囊肾患者,囊肿并不太大,从腹部外观看不出来,但肾功能已经损坏的很严重了,但有的多囊肾患者,从腹部外观已经大的像孕妇一样,但肾功能还可以,绝不能误认为囊肿缩小就是病情好转,因单纯囊肿缩小,囊内压增高的结果更为严重。

糖尿病或高血压导致的肾小球硬化,一般单纯口服或注射静滴的西药治疗是无能为力的。因为通过口服或肌注或血管静滴经过胃肠道吸收和全身代谢,真正进入正在破坏硬化的肾小球内的药物已微乎其微,根本达不到有效浓度,因此,临床上这类患者虽然积极口服中成药、西药或肌注静滴疗效非常差,就是这个道理。通过中医辩证论治,彻底溶解和阻止糖尿病肾病的病理破坏过程和肾小球硬化。单凭口服中成药、西药对肾小球硬化是无能为力的,望患者注意!

发现病情误区

通过大量的临床调研发现,肾病患者平常对肾病没什么认识,等到发现肾病,开始重视时,肾病已进入晚期。这是由于肾病起病隐匿,早期基本没有任何不舒服的感觉,加上肾脏具有强大的代偿能力,当肾脏损坏达75%以上时机体才会出现不适感觉,所以临床上不易早期发现。等到肾病已进入肾衰竭、尿毒症期,表现的症状往往以长期反复的恶心呕吐、手脚抽筋、口有氨味、皮肤瘙痒等等症状较为常见,病人就诊时往往不考虑肾病,甚至许多临床医生按照消化系统疾病、血液系统疾病或者心血管系统疾病、皮肤病等进行治疗,在治疗一段时间后发现效果不大或病情加重再进行全面检查时,才确诊肾脏病,但这时肾病已进入晚期,也就是说当患者出现感觉时病情已经非常严重了,况且此病的后果是致命的,所以临床上称之为“温柔的隐形杀手”。

检查误区

要想肾病发生根本性变化,肾病的检查就要发生根本性的变化!许多患者将检查尿蛋白、尿潜血,血肌酐、尿素氮,囊肿大小等表面指标作为判断肾脏损坏程度的指标,而忽视了肾脏内部血流灌注及肾脏病理结构变化的检查。目前国际上针对肾脏有两种特色检查,一种是肾活检,对于诊断肾脏病理类型有很大的价值,但由于此项检查只是针对单侧肾脏的某一部位,而不能反映整个肾脏的损害程度,况且肾活检本身就是一种创伤性检查,我们曾观察过一千余例做过肾活检的病人,做肾脏肾小球滤过率检查时,发现穿刺处的肾脏其功能明显低于未做肾活检的对侧肾脏!由此可见:肾活检对肾脏产生的损害远远大于诊断带来的益处!

国家自2005年明确以肾小球滤过率(肾脏专用ECT)的数值做为慢性肾脏病的分期标准!事实证明,尿蛋白、尿潜血转阴时,肾小球滤过率仍在继续下降,血肌酐、尿素氮即使在正常范围,肾小球滤过率仍然显示肾脏有明显的损伤。因此,望患者早采用肾脏专用ECT检查,以免耽误病情诊治的最好时机。

治疗误区

常规治疗肾病,大多采用控制尿蛋白、尿潜血的药物,如激素、环磷酰胺、雷公藤多甙、环孢素A、骁悉等,将破坏的肾小球基底膜漏洞堵塞起来,从表面上看病情得到了控制,尿蛋白、潜血暂时减少或消失,患者误认为病情好转。这是非常不科学的!须知破坏性物质的排出是肾脏自救能力的体现,而尿蛋白、尿潜血在一定程度上是这一过程的表面现象。因此,将破坏的基底膜漏洞堵塞起来,虽然尿检转阴,但肾脏内部大量免疫复合物及破坏性物质被堵在里面,继续损伤肾脏,其作用无异于“闭门留寇”!加速了肾脏内部的破坏,最终几年或十几年后病情发展到慢性肾衰竭、尿毒症,后悔莫及!

同样道理,对于慢性肾功能衰竭患者,应用控制饮食、减少活动、透析(包括血液透析、腹膜透析、肠道透析、结肠透析)等措施使血肌酐、尿素氮暂时下降,就认为病情好转了,同样也可以耽误治疗时机。假如没有从根本上改变肾脏病理结构,提高肾脏血流灌注,恢复肾功能,即使血肌酐、尿素氮下降了,由于肾小球滤过率没有得到提升,等到残存肾单位耗废殆尽,血肌酐、尿素氮就会突然猛升,病情急剧恶化,最后只能依靠透析或换肾来延缓生命。

大多数肾病患者、甚至有一部分医务工作者,看到血肌酐、尿素氮下降了,认为就是病情好转了,误把血肌酐、尿素氮的下降作为判断肾脏本身好转的标准,这是不客观的。那么怎么样才能知道是真正的肾病好转呢?首先要明白血肌酐、尿素氮是如何产生和排出的?因为平时血肌酐、尿素氮的产生,来源于人体的肌肉分解代谢和饮食(肉、蛋、奶等蛋白质的摄入)产生。它的排泄绝大部分从肾脏由尿中排出,小部分从大便排出,由此可以看出,当患者采用了减少活动或控制饮食蛋白摄入量或增加肠道排毒的方法时,均可以使血肌酐尿素氮暂时下降,这时查肾功能是“好转”但却恰恰与肾脏无关。因为肾脏本身功能并没有得到恢复,尿中并没有增加排毒,所以不是治疗肾脏后好转的结果。而采用这种治疗方法后导致血肌酐、尿素氮下降的开始,也正是肾实质开始损坏加重之时。当肾脏内残存肾单位耗废殆尽,这些药物也就再也不能维持了,那么平时维持在一定范围内的血肌酐、尿素氮就会突然猛升,病情进入恶化期,使患者束手无策,最后眼睁睁地进入痛苦且耗资巨大的常规透析维持生命或肾移植的道路。

如果采用激素类药物把尿蛋白、潜血控制了,但同时也把破坏性物质及免疫复合物堵塞在肾小球内部,从表面上看尿检好转,似乎病情好转,实际上肾脏内部由于这些物质不能被排出,不断堆积,持续性地刺激肾脏而引起肾实质弥漫性损害,系膜增生、节段硬化、肾小球硬化、新月体形成等,这些病理破坏是对肾脏致命的损伤。其变化为:炎症→增生→硬化→坏死→肾衰竭。所以肾脏功能持续下降,由此证明单纯使用激素类控制尿蛋白、潜血的治疗方法反而加速了以上肾实质的破坏,使病情加重而不是好转!

病情管理的误区

针对前面讲过的误区,在治疗时要评判这种治疗方法是否有效、科学,不要单纯的以化验指标作为判断病情好转的指标,而要看肾脏病理及功能本身有无好转。

在临床上经常见到许多患者住院期间效果明显而出院后效果差或血肌酐下降后突然明显上升的病例,究其原因,不外乎患者存在导致患者病情加重的可逆原因,如饮食控制不理想、病情好转时进行锻炼、工作、上学,居住环境过于嘈杂,接待客人太多,不坚持长期治疗等等,举个例子说部分肾病患者的饮食需要限制盐的摄入,我们国内大部分医生会告诉患者摄入少许食盐,而国外的医生会明确告诉患者摄入食盐多少克,“少许”、“多少克”以上概念对我们肾脏病的患者多少不太适应,比较难以理解及掌握,无从科学地配合治疗,所以我们针对以上临床上影响治疗预后的诸多问题,制定了相应的人变、休息、饮食、环境等治疗标准,对肾病患者各项活动、饮食、环境,休息,甚至看书看电视、骑车都有明确的规定。如针对“肾衰”患者,我们对休息标准提出了“像‘产妇’一样休息”,就是让患者充分、主动、自由的休息。保持心情舒畅,放下思想包袱,严遵医嘱,树立战胜疾病的信心,搞好医患关系,舒心服从医生指导是取得最佳疗效的基础等。对部分肾病“血压高”的患者建议动态调整血压,不因为血压过高而损害其他脏器,同时也不因为血压过低而影响肾脏的供血、供氧及其他脏器的血液供应,加重脏器的损害等等,通过制定这些标准,可以让患者延缓病情发展,甚至在病情恶化时可以找到明确可逆原因,然后加以控制,取到好的治疗效果,最终走向康复。

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